وقت القراءة المقدر: 11-13 دقيقة

صداع خفيف بعد يوم مرهق، أو خفقان القلب بعد ممارسة الرياضة، أو إحساس غير عادي يظهر دون تفسير هي تجارب يواجهها الجميع تقريبًا من وقت لآخر. بالنسبة لمعظم الناس، تُعرف هذه الأعراض الجسدية، وتُراقب لفترة وجيزة، ثم تُنسى في النهاية مع زوالها تلقائيًا. ومع ذلك، بالنسبة لشخص يعيش مع قلق صحي، فإن هذه الأحاسيس نفسها يمكن أن تثير عملية نفسية مختلفة تمامًا. قد يصبح عرض عابر بسرعة دليلًا على مرض خطير، مما يؤدي إلى ساعات من البحث على الإنترنت، والفحص المتكرر للجسم، والمواعيد الطبية المتكررة، أو طلب الطمأنة المستمر من الأحباء. حتى عندما تظهر التقييمات الطبية باستمرار أنه لا يوجد شيء خطير، فإن الراحة غالبًا ما تستمر لفترة قصيرة فقط قبل أن يلفت عرض آخر الانتباه وتبدأ الدورة مرة أخرى.

القلق الصحي ليس مجرد قلق مفرط أو رد فعل مبالغ فيه على أحاسيس الجسم الطبيعية. إنه حالة نفسية موثقة جيدًا تتضمن أنماطًا من التفكير، واستجابات عاطفية، وانتباه، وسلوك يعزز بعضها البعض بمرور الوقت. الأفراد المصابون بالقلق الصحي لا يتظاهرون بالمرض، ولا يبالغون عمدًا في أعراضهم. يشعر خوفهم بأنه حقيقي تمامًا لأن الدماغ يفسر تجارب الجسم العادية من منظور خطر محتمل. الضيق العاطفي الذي يلي ذلك يمكن أن يصبح ساحقًا، مما يؤثر على العلاقات، والأداء في العمل، والنوم، والجودة الشاملة للحياة.

لحسن الحظ، أظهرت عقود من الأبحاث النفسية أن القلق الصحي يمكن علاجه بفعالية من خلال الأساليب القائمة على الأدلة، وخاصة العلاج السلوكي المعرفي. أحد التطورات الحديثة في هذا المجال هو TEAM CBT، الذي ابتكره الطبيب النفسي الدكتور ديفيد دي بيرنز. يوسع TEAM CBT العلاج السلوكي المعرفي التقليدي من خلال التركيز على التقييم الدقيق، والتعاطف العميق، والتحفيز التعاوني، والأساليب الشخصية للتغيير. بدلاً من مجرد طمأنة الأفراد بأنهم بصحة جيدة، يساعدهم TEAM CBT على فهم سبب استمرار مخاوفهم، وتحديد المعتقدات التي تحافظ على تلك المخاوف، وتطوير طرق صحية للاستجابة للشك. بدلاً من محاولة القضاء على كل فكرة قلقة، الهدف هو مساعدة الناس على بناء علاقة أكثر توازنًا مع أجسادهم وعقولهم.

ما ستتعلمه

• ما هو القلق الصحي وكيف يختلف عن المخاوف الصحية العادية.

• لماذا غالبًا ما توفر الطمأنة والفحوصات الطبية المتكررة راحة مؤقتة فقط.

• كيف يتعامل TEAM CBT مع القلق الصحي بشكل مختلف عن مجرد الطمأنة.

• دور التعاطف والتحفيز وإعادة الهيكلة المعرفية في التعافي.

• أمثلة عملية لتقنيات TEAM CBT المستخدمة لتقليل القلق الصحي.

• ما تقوله الأبحاث النفسية الحالية حول علاج القلق الصحي.

• متى قد يكون الدعم المهني مناسبًا.

فهم القلق الصحي بما يتجاوز الأعراض الجسدية

يقلق الجميع بشأن صحتهم أحيانًا. فالقلق بعد اكتشاف عرض غير عادي أو انتظار نتائج الفحوصات الطبية هو استجابة طبيعية ومتكيفة في كثير من الأحيان لأنه يشجع على الرعاية الطبية المناسبة عند الحاجة. يختلف القلق الصحي لأن مستوى الخوف يصبح غير متناسب مع الأدلة الطبية المتاحة ويستمر على الرغم من الطمأنة المتكررة. قد يظل الأفراد مقتنعين بأن مرضًا خطيرًا قد تم تجاهله، أو أن الأطباء فاتهم تشخيص مهم، أو أن الأحاسيس الجسدية الطبيعية تشير إلى مرض غير مكتشف. يُعرف هذا النمط ضمن الأطر التشخيصية الحديثة باضطراب القلق المرضي أو، في بعض الحالات، كجزء من الاضطرابات ذات الصلة بالأعراض الجسدية اعتمادًا على طبيعة الأعراض المعنية (الجمعية الأمريكية للطب النفسي، 2022).

أحد أسباب أن القلق الصحي يصبح مؤلمًا للغاية هو أن الجسم ينتج بشكل طبيعي عددًا لا يحصى من الأحاسيس كل يوم. تنقبض العضلات، يتغير الهضم، تحدث الصداع، يختلف التنفس مع العاطفة، ويتقلب معدل ضربات القلب اعتمادًا على النشاط والتوتر وتناول الكافيين وجودة النوم وعدد لا يحصى من العوامل الأخرى. معظم هذه الأحاسيس غير ضارة ومؤقتة. ومع ذلك، يميل الدماغ القلق إلى تفسير الغموض على أنه خطر محتمل. بدلاً من النظر إلى العرض على أنه تفسير محتمل واحد من بين العديد، فإنه يبحث على الفور عن أسوأ السيناريوهات. يصبح الصداع الخفيف ورمًا في المخ، ويصبح عدم الراحة العرضي في الصدر مرضًا قلبيًا، ويصبح الدوار المؤقت دليلًا على اضطراب عصبي. بمجرد أن يترسخ هذا التفسير، يكثف القلق نفسه الأحاسيس الجسدية، مما يخلق حلقة مفرغة مؤسفة حيث ينتج الخوف أعراضًا جسدية إضافية تبدو وكأنها تؤكد القلق الأصلي.

توضح هذه العملية سبب أن القلق الصحي ليس مشكلة طبية في المقام الأول، بل هو مشكلة نفسية تنطوي على الإدراك والانتباه والتفسير. الأعراض التي يتم الشعور بها غالبًا ما تكون حقيقية، ومع ذلك فإن الاستنتاجات المستخلصة منها تتأثر بالتحيزات المعرفية بدلاً من الأدلة الطبية الموضوعية. إن إدراك هذا التمييز هو خطوة أولى مهمة لأنه يحول التركيز بعيدًا عن البحث اللامتناهي عن اليقين ونحو فهم كيفية معالجة العقل للشك نفسه.

لماذا نادراً ما تحل الطمأنة المشكلة

غالباً ما يستجيب الأصدقاء وأفراد العائلة للقلق الصحي بتقديم الطمأنة. يذكرون الشخص بأن الفحوصات الطبية كانت طبيعية، ويشجعونه على التوقف عن القلق، أو يوضحون أن العديد من الناس يواجهون أعراضًا مماثلة. قد يقوم الأطباء بإجراء فحوصات، أو طلب فحوصات مخبرية، أو إجراء دراسات تصوير لاستبعاد الأمراض الخطيرة. على الرغم من أن هذه التدخلات مناسبة عندما تكون هناك حاجة طبية، إلا أنها غالبًا ما تفشل في تحقيق راحة دائمة للأفراد الذين تعود صعوبتهم الأساسية إلى القلق الصحي بدلاً من مرض غير مشخص.

يكمن السبب في طريقة تفاعل الطمأنة مع التفكير القلق. قد يقلل تلقي نتيجة فحص طبيعي من الخوف مؤقتًا، ولكن نظرًا لأن المعتقدات الأساسية تظل دون تغيير، سرعان ما يعود عدم اليقين. يظهر إحساس جسدي جديد، وتفقد الطمأنة السابقة تأثيرها العاطفي، ويبدأ البحث عن اليقين مرة أخرى. يحدد بعض الأفراد مواعيد متكررة مع أخصائيين مختلفين، معتقدين أن طبيبًا واحدًا قد يكتشف ما فات آخر. يقضي آخرون ساعات في البحث في المواقع الطبية، أو مقارنة الأعراض، أو طلب التأكيد المتكرر من الأحباء على أن كل شيء على ما يرام. ومن المفارقات، أن هذه السلوكيات تقوي القلق لأنها تعلم الدماغ أن عدم اليقين خطير ويجب دائمًا القضاء عليه فورًا.

غالباً ما يصف علماء النفس هذا النمط بدورة الطمأنة. كل محاولة لتقليل القلق من خلال الفحص أو البحث أو السعي وراء الطمأنة توفر راحة قصيرة المدى، مما يجعل السلوك أكثر عرضة للتكرار في المستقبل. ومع مرور الوقت، يرتفع عتبة الطمأنة بشكل متزايد. يحتاج الأفراد إلى المزيد من المواعيد الطبية، والمزيد من عمليات البحث على الإنترنت، أو المزيد من المحادثات قبل الشعور بالهدوء، وحتى في هذه الحالة نادراً ما تدوم الراحة طويلاً. لذا، فإن كسر هذه الدورة يتطلب أكثر من إقناع شخص ما بأنه بصحة جيدة. إنه يتطلب تغيير العمليات النفسية التي تخلق الشك باستمرار.

كيف يتعامل العلاج السلوكي المعرفي (TEAM CBT) مع القلق الصحي بشكل مختلف

يدرك TEAM CBT أن مجرد الجدال ضد الأفكار القلقة نادراً ما يكون كافياً، لأن العواطف لا تتغير تلقائياً عند تقديم الأدلة المنطقية. يتم تنظيم النهج حول أربعة مكونات مترابطة: الاختبار، التعاطف، تحديد الأجندة، والأساليب. تساعد هذه العناصر معاً المعالجين على فهم تجربة الفرد، وقياس التقدم، واستكشاف الحواجز التحفيزية للتغيير، وتطبيق التدخلات القائمة على الأدلة المصممة خصيصاً لمخاوف الشخص الفريدة.

يوفر الاختبار أساسًا مهمًا لأنه يسمح لكل من المعالج والعميل بتقييم الأعراض بشكل منهجي بدلاً من الاعتماد على الانطباعات الغامضة. تساعد المقاييس الموحدة في تحديد شدة القلق، ومراقبة التحسن بمرور الوقت، وضمان أن العلاج يظل مستجيبًا لاحتياجات الفرد. يعكس هذا التركيز على القياس التزامًا أوسع داخل علاج TEAM CBT بالرعاية التعاونية المستندة إلى الأدلة بدلاً من التخمين الذاتي.

التعاطف لا يقل أهمية. غالبًا ما يبلغ الأفراد المصابون بالقلق الصحي عن شعورهم بالتجاهل أو سوء الفهم من قبل الآخرين الذين يفترضون أنهم يبالغون في رد فعلهم. يتجنب معالجو TEAM CBT عمدًا التقليل من المخاوف أو الاندفاع نحو الطمأنة. بدلاً من ذلك، يسعون إلى فهم مدى رعب التجربة حقًا من منظور العميل. هذا يخلق أمانًا نفسيًا ويعزز العلاقة العلاجية، والتي تحددها الأبحاث باستمرار كعامل تنبؤ مهم لنتائج العلاج الناجحة (نوركورس ولامبرت، 2019).

جانب مميز آخر من العلاج السلوكي المعرفي القائم على الفريق هو تحديد الأجندة، والذي يستكشف لماذا قد يبدو التغيير معقدًا عاطفيًا. على الرغم من أن معظم الناس يرغبون بشكل مفهوم في التخلص من القلق، إلا أنهم قد يعتقدون أيضًا أن اليقظة المستمرة تحافظ على سلامتهم. قد يخشون أن تقليل القلق قد يجعلهم يتغاضون عن مرض خطير أو يؤخرون طلب الرعاية الطبية عندما تكون هناك حاجة حقيقية إليها. بدلاً من رفض هذه المخاوف، يقوم المعالجون بفحصها بالتعاون حتى يتفق كل من المعالج والعميل على أن الاستراتيجيات الصحية يمكن أن تحافظ على الحذر الطبي المناسب دون الحفاظ على الخوف المزمن.

التعرف على الأفكار التي تغذي القلق

لا يستمر قلق الصحة بسبب الأحاسيس الجسدية فحسب، بل أيضًا بسبب المعاني المخصصة لتلك الأحاسيس. أظهر علم النفس المعرفي أن الأفراد القلقين غالبًا ما ينخرطون في أنماط تفكير تلقائية تبالغ في تقدير الخطر بينما تقلل من قدرتهم على التكيف (بيك، 1976). تنشأ هذه الأفكار بسرعة وغالبًا ما تبدو صحيحة بشكل لا جدال فيه على الرغم من الأدلة الداعمة المحدودة.

تخيل شخصًا يلاحظ خفقانًا عرضيًا في القلب بعد شرب عدة أكواب من القهوة خلال أسبوع مرهق. بدلاً من التفكير في تفسيرات متعددة، يستنتج على الفور أنه قد يكون لديه حالة قلبية غير مشخصة. يزداد القلق، مما يتسبب في ارتفاع الأدرينالين لزيادة معدل ضربات القلب أكثر، مما يبدو أنه يؤكد الخوف الأصلي. قبل فترة طويلة، يراقبون كل ضربة قلب، ويبحثون عبر الإنترنت عن أعراض القلب، ويتجنبون النشاط البدني لأنه ينتج أحاسيس يربطونها الآن بالخطر.

يشجع علاج TEAM CBT الأفراد على إبطاء هذه العملية من خلال تحديد الأفكار التلقائية وفحصها بفضول بدلاً من الحكم. بدلاً من السؤال عما إذا كانت الفكرة المخيفة تبدو مقنعة، يستكشف العلاج ما إذا كانت مدعومة بأدلة متوازنة. أسئلة مثل "ما الدليل الذي يدعم هذا الاستنتاج؟" و"ما الدليل الذي يشير إلى تفسير أقل خطورة؟" و"هل توصل الأطباء باستمرار إلى نفس النتيجة؟" تشجع على التفكير الأكثر مرونة دون المطالبة بتفاؤل غير واقعي.

المهم، ليس الهدف هو إقناع الناس بأن الأمراض الخطيرة لا تحدث أبدًا. بل الهدف هو مساعدتهم على التمييز بين القلق الواقعي القائم على الأدلة والتفسيرات الكارثية التي يحركها القلق بشكل أساسي. هذا النهج المتوازن يبدو أكثر تصديقًا عاطفيًا من مجرد استبدال كل فكرة مخيفة ببديل إيجابي مبالغ فيه.

أنماط السلوك التي تبقي قلق الصحة حياً

لا تحافظ الأفكار وحدها على قلق الصحة. بل تلعب السلوكيات أيضاً دوراً قوياً. ينخرط العديد من الأفراد في فحص متكرر للجسم عن طريق فحص بشرتهم، أو قياس نبضهم، أو فحص وجود كتل بشكل متكرر، أو مراقبة أحاسيس الجسم باستمرار على مدار اليوم. يتجنب آخرون الأنشطة التي تزيد من الأحاسيس الجسدية الطبيعية، مثل ممارسة الرياضة، لأن ارتفاع معدل ضربات القلب أو ضيق التنفس يبدو مهدداً. ولا يزال آخرون يقضون وقتاً طويلاً في البحث في المواقع الطبية، أو قراءة منتديات المرضى، أو مقارنة الأعراض بالأمراض الخطيرة الموصوفة عبر الإنترنت.

على الرغم من أن هذه السلوكيات تهدف إلى تقليل القلق، إلا أنها غالبًا ما تحقق تأثيرًا معاكسًا. تزيد المراقبة المستمرة من الوعي بالأحاسيس الجسدية العادية التي قد تمر دون أن يلاحظها أحد. غالبًا ما تعرض عمليات البحث على الإنترنت الأفراد لظروف طبية نادرة تبدو أكثر شيوعًا مما هي عليه بالفعل بسبب تحيز التوافر. يمنع التجنب الأشخاص من معرفة أن الأحاسيس الجسدية الطبيعية المرتبطة بالتمارين الرياضية أو التوتر آمنة ومؤقتة بشكل عام.

ضمن علاج TEAM CBT، غالبًا ما يصمم المعالجون تجارب سلوكية تسمح للعملاء باختبار هذه الافتراضات مباشرة. قد يشارك شخص يعتقد أن صعود الدرج سيؤدي إلى حدث قلبي خطير، على الرغم من الطمأنة الطبية المتكررة، تدريجياً في نشاط بدني مخطط له بعناية بينما يلاحظ ما يحدث بالفعل. قد يمارس شخص آخر تأخير البحث على الإنترنت بعد ملاحظة عرض ويراقب ما إذا كان القلق يتناقص بشكل طبيعي بمرور الوقت. توفر هذه التجارب أدلة مباشرة على أنه يمكن تحمل عدم اليقين وأن النتائج المخيفة غالبًا ما تفشل في الحدوث.

تدعم الأبحاث حول التدخلات السلوكية المعرفية القائمة على التعرض هذا النهج باستمرار. إن مواجهة المواقف المخيفة تدريجيًا مع تقليل سلوكيات الأمان تسمح للدماغ بتعلم أن عدم اليقين والأحاسيس الجسدية ليست خطيرة بطبيعتها، مما يؤدي إلى تقليل كبير في القلق بمرور الوقت (كراسك وآخرون، 2022).

تعلم العيش مع عدم اليقين

ربما يكون التحدي الأكبر للأفراد الذين يعانون من القلق الصحي هو قبول أن اليقين المطلق بشأن الصحة مستحيل. يمكن للطب الحديث أن يقلل من عدم اليقين بشكل كبير من خلال التقييم الدقيق، ولكن لا يوجد طبيب، أو اختبار معملي، أو إجراء تصويري يمكن أن يضمن صحة مثالية إلى الأبد. يقبل معظم الناس هذا عدم اليقين دون التفكير فيه باستمرار. ومع ذلك، فإن الأفراد الذين يعانون من القلق الصحي غالبًا ما يجدون عدم اليقين نفسه غير محتمل.

يساعد علاج TEAM CBT العملاء على تطوير علاقة مختلفة مع عدم اليقين من خلال إدراك أن محاولة القضاء على كل خطر محتمل ليست واقعية ولا صحية نفسياً. بدلاً من السؤال، "كيف يمكنني أن أصبح متأكدًا تمامًا من أن لا شيء خاطئ؟" يحول العلاج السؤال تدريجياً نحو، "كيف يمكنني أن أعيش حياة ذات معنى بينما أقبل نفس مستوى عدم اليقين الذي يواجهه الجميع؟"

هذا التحول دقيق ولكنه تحويلي. بدلاً من تنظيم الحياة حول منع الكوارث غير المحتملة، يبدأ الأفراد في تنظيمها حول قيمهم وعلاقاتهم وعملهم وأهدافهم الشخصية. قد لا يختفي القلق على الفور، لكنه يفقد تدريجياً قدرته على تحديد السلوك. تتطور الثقة ليس لأن عدم اليقين قد اختفى، ولكن لأن الفرد يكتشف أنه قادر على العيش جيداً على الرغم من ذلك.

ماذا تقول الأبحاث؟

تمت دراسة قلق الصحة بشكل مكثف على مدى العقود العديدة الماضية، ولا يزال العلاج السلوكي المعرفي أحد أكثر العلاجات النفسية المدعومة بقوة لهذه الحالة. وقد أثبتت العديد من التجارب السريرية العشوائية أن العلاج السلوكي المعرفي يمكن أن يقلل بشكل كبير من المخاوف المتعلقة بالصحة، وطلب الطمأنة، والتفكير الكارثي، والضيق العاطفي المرتبط بذلك (أولوتونجي وآخرون، 2014). غالبًا ما تستمر هذه التحسينات بعد انتهاء العلاج بوقت طويل، خاصة عندما يواصل الأفراد ممارسة المهارات المعرفية والسلوكية التي تعلموها.

يعتمد علاج TEAM CBT على هذه المبادئ السلوكية المعرفية الراسخة مع دمج التركيز الإضافي على التعاطف، والعمل التحفيزي، والرعاية القائمة على القياس. وعلى الرغم من أن الأبحاث التي تتناول TEAM CBT على وجه التحديد تستمر في التوسع، إلا أن أساليبها تستند إلى مبادئ نفسية أثبتت فعاليتها مرارًا وتكرارًا عبر اضطرابات القلق، والاكتئاب، والكمالية، والصعوبات العاطفية ذات الصلة. كما هو الحال مع أي علاج قائم على الأدلة، تختلف النتائج بين الأفراد، ولكن المشاركة المستمرة، والعلاقات العلاجية التعاونية، والممارسة المنتظمة خارج العلاج ترتبط بتحسن أكبر على المدى الطويل.

متى يكون الدعم المهني مفيدًا

يُعد القلق العرضي بشأن صحة المرء أمراً طبيعياً تماماً وغالباً ما يكون مناسباً. ومع ذلك، قد يكون الدعم المهني مفيداً عندما يصبح القلق مستمراً، ويتعارض مع الأداء اليومي، ويستهلك قدراً كبيراً من الوقت، أو يستمر على الرغم من الطمأنة الطبية المتكررة. قد يستفيد الأفراد الذين يجدون أنفسهم يفحصون الأعراض بشكل متكرر، ويتجنبون الأنشطة العادية، ويسعون إلى تقييمات طبية متكررة دون ضرورة طبية واضحة، أو يعانون من ضيق شديد بشأن مرض محتمل، من العمل مع أخصائي صحة نفسية مؤهل وذو خبرة في الأساليب السلوكية المعرفية.

لا يعني طلب الدعم النفسي أن الأعراض وهمية أو غير مهمة. بل إنه يقر بأن الاستجابات العاطفية للإحساسات الجسدية يمكن أن تصبح مؤلمة بما يكفي لتستحق العلاج في حد ذاتها. يهدف العلاج إلى تقليل المعاناة مع مساعدة الأفراد في الحفاظ على الوعي الطبي المناسب والاستمرار في طلب الرعاية الصحية كلما كان ذلك ضرورياً حقاً.

أفكار ختامية

يمكن أن يكون القلق الصحي مرهقاً لأنه يقنع الأفراد بأن السلامة تكمن بعد اختبار طبي آخر، أو بحث آخر على الإنترنت، أو لحظة طمأنة أخرى. ومع ذلك، فإن كل محاولة للتخلص من عدم اليقين غالباً ما تقوي الدورة التي تحافظ على القلق. يمكن أن يكون فهم هذه العملية أمراً مُرضياً وممكّناً لأنه يكشف أن المشكلة ليست نقصاً في الذكاء أو قوة الإرادة، بل هي تفاعل متوقع بين التفكير القلق والتعلم العاطفي والسلوكيات المعززة.

يقدم علاج TEAM CBT إطاراً رحيماً وقائماً على الأدلة لكسر هذه الدورة. من خلال الجمع بين التقييم الدقيق، والتعاطف الحقيقي، والاستكشاف التعاوني للحواجز التحفيزية، والأساليب المعرفية والسلوكية العملية، يساعد هذا النهج الأفراد على تطوير علاقة صحية مع عدم اليقين بدلاً من السعي بلا نهاية لتحقيق يقين مستحيل. فبدلاً من مطالبة الناس بتجاهل أعراضهم أو قمع مخاوفهم، يعلمهم علاج TEAM CBT كيفية تقييم تلك المخاوف بدقة أكبر، والاستجابة بمرونة نفسية أكبر، واستعادة أجزاء الحياة التي ربما يكون القلق قد طغى عليها تدريجياً. بمرور الوقت، يكتشف العديد من الأفراد أن راحة البال الحقيقية لا تأتي من القضاء على كل احتمال للمرض، بل من الثقة في قدرتهم على الاستجابة بتفكير وواقعية وتعاطف كلما نشأ عدم اليقين.

المراجع

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing.

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. International Universities Press.

Burns, D. D. (2019). Feeling Great: The Revolutionary New Treatment for Depression and Anxiety. PESI Publishing.

Craske, M. G., Treanor, M., Zbozinek, T. D., & Vervliet, B. (2022). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 152, 104069.

Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2019). Psychotherapy relationships that work III. Psychotherapy, 56(4), 423–425.

Olatunji, B. O., Kauffman, B. Y., Meltzer, S., Davis, M. L., Smits, J. A. J., & Powers, M. B. (2014). Cognitive behavioral therapy for hypochondriasis and health anxiety: A meta analysis of treatment outcome and moderators. Behaviour Research and Therapy, 58, 65–74.